お問い合わせ【御見積書依頼】

HOME / お問い合わせ【御見積書依頼】

お問い合わせ【御見積書依頼】
Quotation contact


    下記フォームへ必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。

    ※注文書ではありません


    ※日常生活用具給付制度を利用される場合、自治体によってはキヨタオンラインショップより商品を購入いただいても申請が通らない場合があります。購入前に必ず自治体窓口へご確認願います。

    ご依頼者様名必須

    フリガナ

    電話番号必須

    御見積書送付 / 宛名必須

    メールアドレス必須

    御見積書宛名必須

    ※日常生活用具給付申請の場合は必ず自治体窓口へ宛名をご確認願います

    形式 / 商品名必須

    サイズ

    個数

    その他ご要望

    個⼈情報の取り扱いについて

    ご⼊⼒頂いた個⼈情報の取り扱いに関し、プライバシーポリシーをご確認ください。ご提供いただきました情報は弊社からの情報提供及び営業活動のみを利⽤⽬的とさせていただきます。